Rabu, 27 Juli 2011

Formulir 4 Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

Formulir 9

Semarang, …........................,.....2011

Hal : Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Semarang

Di

Semarang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...............................................................................................................

No. STRTTK : ...............................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*

Tahun lulusan : ...............................................................................................................

Alamat rumah : ...............................................................................................................

Telp ……………….................................................………………………

Nama Sarana ke-1 : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Nama Sarana ke-2 : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Nama Sarana ke-3 : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Nomor Hp : ...............................................................................................................

E-mail : ...............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

(SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK;

b. fotocopi KTP

c. fotokopi Ijazah

d. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian**;

e. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian; dan

f. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

(…………………………………………………….)

Nama terang

Tembusan:

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

* : diisi salah satu yang sesuai

** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat

0 komentar: