Senin, 08 Agustus 2011

Formulir berkas STRTTK ( sudah mempunyai SIAA/SIK )

Formulir 4

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

di

Semarang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : ...................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................

Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi* .........................................

Tahun lulusan : ...................................................................................................

Alamat rumah : ...................................................................................................

Telp ...........................................................................................

Nama sarana : ...................................................................................................

Alamat sarana : ...................................................................................................

telp/fax ......................................................................................

Nomor Hp : ...................................................................................................

E-mail : ...................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker;

b. surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan

c. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pas Foto

Pemohon

4 x 6

Pemohon,

Tanda Tangan

(…………………………………………….)

Nama Terang

* : diisi salah satu yang sesuai

Formulir berkas STRTTK ( sudah mempunyai SIAA/SIK )

0 komentar: