FORM RE-REGISTRASI STRTTK

Form Re-Registrasi STRTTK

Nama

:

Jenjang Pendidikan

:

Jumlah SKP

:

*) Kolom diisi dengan angka SK SKP Seminar terhitung 5 tahun terakhir

Kepengurusan

MasaKerja

PengabdianMasyarakat

KTAN (KTAC/KTAD)

Sertifikat

Total SKP

Organisasi

PP

PD

PC

SKP

No.Sertifikat ( bila ada )

Penerbit Sertifikat

Nama Kegiatan

Tgl. Sertifikat

Sesuai SKP PAFI

Total SKP

PetugasVerifikasi

                                     Semarang,

PC PAFI SEMARANG

Pemohon,

(Nama dan Paraf)                                                                                                                   (NAMA)

Form Check List Re-Registrasi STRTTK

Nama

:

Jenjang Pendidikan

:

Jumlah SKP

:

Check List ( Diisi oleh petugas )

FC Ijazah Legalisir Terbaru

FC KTP Masih Berlaku

FC KTA Masih Berlaku

FC STRTTK

Surat Rekomendasi kemampuan

PAS FOTO 2X3 2 Lbr

PAS FOTO 4X6 2 Lbr

Surat Keterangan Sehat

Surat Mematuhi UU

SKP Memenuhi

Bukti Terlampir

(tidakperludicetak)

Keterangan :

Form Re-Registrasi STRTTK

Form Re-Registrasi STRTTK diisi dengan diketik menggunakan computer dan dicetak/diprint, kemudian dilampirkan dalam berkas persyaratan.

Keterangan kolom isian sbb :

1.

Kepengurusan Organisasi :

(diisi bila anda menjadi pengurus PAFI, jika tidak dikosongkan saja)

PP : 10 SKP

PD : 8 SKP

PC : 5 SKP

Dipilih salah satu yang lebih Tinggi

Sertifikat Penguji Nasional : 10 SKP

2.

Masa Kerja dihitung 1 SKP/ Tahun Selama 5 Tahun terakhir ( Melampirkan surat keterangan masa kerja dan SIKTTK )

3.

Pengabdian Masyarakat : Kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan dan Kefarmasian (Dibuktikan dengan Sertifikat SK PAFI)

4.

KTA yang masih berlaku dihitung 2 SKP

5.

Isikan SKP sesuai dengan yang tercantum di sertifikat, isikan no.sertifikat jika ada, isikan penerbit sertifikat (misal: PC PAFI SEMARANG),

Isi nama kegiatan (misal: Seminar Kefarmasian / Seminar Nasional )

Keterangan :

Form Check List Re-Registrasi STRTTK

Form Check List Re-Registrasi STRTTK hanya diisi di bagian Nama, Jenjang Pendidikan, Jml SKP . Kolom lainnya dikosongkan (diisi oleh petugas). Form ini dicetak / diprint, kemudian dilampirkan dalam berkas. Melampirkan surat keterangan sehat.